1.失眠20余年案

发布日期: 2022年11月09日 星期三 栏目: 典型医案

　　张某某，男，58岁。中国农业银行股份有限公司潜山市支行职工。门诊号：2206200312。初诊日期：2022年6月2日。 主诉：失眠反复发作20余年。 现病史：患者30多岁开始失眠，夜间难以入睡，即使入睡也多梦易醒，醒后再难以入睡。伴心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，腹胀便溏，口淡无味。曾在潜山市某中医诊所给予“养血补虚安神”中药治疗，效果不显。刻诊：失眠多梦，易醒，醒后难以再次入睡，每遇情志因素则精神紧张，头晕耳鸣，头胀，胸闷，心情压抑，焦虑，纳差，腰膝酸软，便秘或大便不爽。血压正常范围。舌质暗红，苔腻微黄，脉弦数。 中医诊断：不寐。 中医辨证：少阳枢纽不利，心脾两虚、心肾不交。 治则治法：和解少阳，调畅枢机，兼以交通心肾，补益心脾。 方药：以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡20g，炒黄芩9g，党参15g，茯苓20g，桂枝10g，法半夏12g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），制大黄6g，炒酸枣仁6g，丹参15g，炙甘草9g，肉桂3g，黄连9g，茯神15g。水煎服，每日一剂。共7剂。 二诊：2022年6月24日。主证未变。继续前法前方治疗。共7剂。 三诊：2022年7月4日。经两周治疗，睡眠质量明显改善，虽仍有做梦但时间减少，夜间虽仍然会醒，但能很快入睡。继续前法前方治疗。共7剂。 四诊：2022年7月12日。症情进一步改善。夜间能及时入睡。梦已经减少。继续前法前方再进。水煎服，每日一剂。共7剂。 五诊：2022年7月19日。睡眠质量进一步改善，入睡做梦明显减少。上方加麦冬15g，北沙参15g。六诊：2022年7月27日。前期睡眠质量得到较好改善，但近两天入睡又困难。自述疑似是夜间服药之故。继续前法前方治疗。水煎服，每日一剂。共10剂。合理安排，夜间不服药。 2个月后随访，每天能睡7小时以上，夜间不做梦，饮食恢复，每天坚持游泳活动。 按：本患病程日久，虚实夹杂，虚多于实，但病机上不离邪困少阳，枢机不利，表里俱病，虚实夹杂。治疗要只要紧扣补虚泻实，以阴阳调和，营卫畅通为目的；坚持以心为主，通过疏肝、健脾、和胃、补肾等，达到脏腑协调，心神自安的目的。