潜山县新农合大病保险统筹补偿试点实施方案（2014版）
栏目:医保管理
为有效减轻重大疾病参合农民的经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，根据安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会【2012】1012号）和安徽省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）的通知》（皖卫农[2013]7号）精神，以及《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F20130045）和《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购合同》［任务号：RWSC(T)2013001］要求，结合我县新农合运行实际，制定本方案。
一、资金筹集
新农合大病保险资金原则上控制在参合年度每参合人口12元，在统筹资金中予以安排，切块列支。
二、资金管理
确定一家获得省招标大病保险资格的保险公司，承办新农合大病保险。保险公司必须专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金账户；政策性亏损部分，新农合基金与保险公司分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由保险公司承担。
三、资金用途及合规费用范围
（一）资金用途
1、支付新农合大病保险补偿费用；
2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
（二）大病保险补偿范围：参合年度内，参合农民住院(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院、大额门诊)新农合基本补偿后，累计个人自付合格费用，列入大病保险补偿范围。
新农合大病保险合格费用不包括：
1、新农合基本补偿住院起付标准以下费用。
2、非定点医疗机构包括：省内非定点医疗机构、纳入预警管理的省外医疗机构以及省外二级以下医院（除乡镇卫生院）。
3、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
4、重复参加基本医疗保险患者发生的医药费用。
5、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。
6、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
四、补偿标准
（一）起付线
大病保险起付线为2万元。
（二）合格费用计算公式
大病保险合格费用=参合农民住院年度累计费用-新农合基本补偿金-大病保险不合格费用-大病保险起付线。
（三）大病保险分段补偿比例
合格费用，分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合格费用分段补偿比例（%）
| 合格可补偿费用段 | 起付线 | 2万—10万元 | 10万元以上 |
| 补偿比例 | 2万 | 40% | 60% |
注：参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。
五、补偿办法
（一）补偿次序。参合患者先办理新农合基本补偿，后办理大病保险补偿。
（二）补偿地点
1、在县新农合管理中心，由保险公司派驻专业人员办理大病保险结报。
2、保险公司积极开发大病保险理赔操作系统，并与新农合信息系统、定点医疗机构HIS系统数据对接，实行即时结报和“一站式”服务。
（三）基金结算流程
1、参合患者在即时结报的定点医疗机构办理新农合补偿，打印新农合补偿结算表时，同时打印大病保险结算表；在县新农合管理中心办理新农合补偿，在完成新农合基本补偿后，再到保险公司专门窗口办理大病保险补偿。
2、定点医疗机构按时把大病保险结报汇总表、个人结算表签字盖章与新农合结报资料一同报新农合管理中心，保险公司按时在新农合管理中心收集和复印相关资料（新农合管理中心盖章）。大病保险资金先由新农合基金垫付给定点医疗机构，后由保险公司回拨。
3、保险公司按季度申请预付资金，年终统一结算。
（四）补偿材料
按照必要与简便原则，凭下列材料（复印件由新农合管理中心盖章）办理补偿：
1、参合患者身份证或户口簿原件；
2、大病保险结算单；
3、医疗机构费用发票复印件；
4、费用清单（仅限在县合管中心结算）；
5、出院小结。
六、其他要求
（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度，保险公司、县合管中心、各乡镇、各定点医疗机构等应做好舆论宣传和政策解释。
（二）本方案自2014年7月1日起实施。
（三）本方案由县新农合管理中心负责解释。
潜山县财政局 潜山县卫生局
2014年4月29日
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