第一章 总 则 第一条 为保障参保人员基本医疗需求，进一步规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家和省人社、财政、卫生部门关于开展基本医疗保险付费总额控制的文件要求，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于医疗保险经办机构（以下称经办机构）与定点医疗机构、慢性病定点零售药店（以下称定点机构）之间的医疗保险费用结算。 第三条 本办法所称的医疗费用，是指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下称参保人员），在定点机构发生的需要由医疗保险基金（含大病救助金）支付的费用。 第四条 定点机构医疗费用应按自然年度实行总额预算管理。经办机构可根据定点机构的类型、规模及管理需要，分批、分类实施总额预算管理。 新增的定点机构在首个年度内发生的医疗费用，实行按项目付费方式进行结算。第二章 预算与预付 第五条 预算编制坚持“以收定支，收支平衡”原则。 第六条 经办机构与定点机构建立预算编制方案协商机制。每年1月底前，经办机构应根据上年度各定点机构的医疗费用决算情况和本年度医疗保险基金筹集预算额等提出当年的预算建议方案，经与定点机构协商后报人社、财政部门批准后实施。 第七条 经办机构提出预算总额方案时，需根据上年度基金支出情况，预留足够基金支付下列项目： 1、个人账户配置基金； 2、参保人员在异地就医发生的医疗费用； 3、未实行总额控制预算管理的定点机构的基金支出； 4、普通门诊统筹、大病补充保险、学生和未成年人意外伤害、生育补助等项目的基金支出； 5、其他项目支出。 第八条 医疗保险基金支付预算总额方案的编制： （一）二级以下及初次实行预算总额管理的医疗机构，以前三年医疗保险基金实际支付给各定点医疗机构住院医疗费用的平均数，作为年度住院医疗保险基金支付预算总额。 （二）二级以上（含）定点医疗机构预算总额的编制（系数调整）应根据上年度医疗费的变化情况和各定点医疗机构上年度预算执行情况等因素确定： 当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额； 一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数； 特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。 特殊费用是按人头付费、按病种付费等其他结算方式进行结算的医疗费用，以及根据实际需要确定的其它医疗费用。 一般费用是指参保人员在该定点医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费用。 （三）慢性病定点零售药店应根据上年度慢性病医疗保险基金支出情况，并结合慢性病人数变化及病种补助限额等因素确定。 第九条 实行总额预算管理的定点机构，经办机构采用按月预付与年末决算、清算相结合的方式支付医疗费用。 第十条 定点机构在年度内发生下列情形时，经办机构可根据实际情况，对预算额度进行调整： （一）定点机构规模发生变化或发生重组、兼并、破产、歇业的； （二）被暂停服务协议的； （三）其他需要调整预算额度的事项。 第十一条 预算额度的调整程序：由定点机构申请预算调整，经办机构进行评估并提出调整建议，报人社、财政部门批准后执行。经办机构也可以根据实际情况直接提出调整建议，报人社、财政部门批准后执行。第三章 审核与考核 第十二条 经办机构对定点机构报送的医疗费用采取抽样审核或全面审核，主要审核定点机构合理用药、合理检查、合理诊疗等情况，对审核中认定的违规费用可在月预付额中扣除，决算时应从实际发生额中剔除违规费用额。 第十三条 经办机构应在年度结束后对定点机构进行年度考核。 1、定点医疗机构年度考核项目包括均次住院费用、药费占比、材料费占比、违规费用占比、重复住院率（人头人次比）、大额住院费用占比、转诊转院率、住院满意度、医疗保险服务投诉情况等； 2、慢性病定点零售药店年度考核项目包括均次费用、人均费用、药品管理制度健全情况及执行的质量、参保人员满意度、医疗保险服务投诉情况等。 年度考核采用百分制计分。考核项目及赋分办法由经办机构根据管理需要按年度制定。第四章 决算、补偿及清算 第十四条 每年2月底前，经办机构根据实行总额管理的定点医疗机构年度预算执行情况，结合年度考核得分，对在定点医疗机构发生的一般费用按规定进行年度决算。 第十五条 经办机构以各定点医疗机构的预算额为决算基数，对实际发生额不足或超过预算额的部分，按照“节超考核，风险分担”的原则进行决算。决算采取“分段计算、累加支付”的方法进行： （一）定点医疗机构发生的一般费用低于其预算额度时： 1、低于预算额度在10%（含）以内的费用，医疗保险基金决算支付额等于预算额； 2、低于预算额度在10%-20%（含）之间的费用，医疗保险基金决算支付额按70%的比例计算； 3、低于预算额度在20%-30%（含）之间的费用，医疗保险基金决算支付额按50%的比例计算； 4、低于预算额度在30%以上的费用，不纳入到决算支付额中； 5、定点医疗机构年度考核得分低于90分的，其决算额扣减相应百分点（以实际发生额与预算额的差额为基数），差额扣完为止。 （二）定点医疗机构发生的一般费用超过其预算额度时： 1、超过预算额度10%（含）以内部分，医疗保险基金分担80%； 2、超过预算额度在10%～20%（含）之间的部分，医疗保险基金分担60%； 3、超过预算额度在20%～30%（含）之间的部分，医疗保险基金分担40%； 4、超过预算额度30%的，超过部分由定点医院全额承担； 5、定点医疗机构年度考核得分低于90分的，医疗保险基金减少相应百分点分担比例（以实际发生额与预算额的差额为基数），差额扣完为止。 第十六条 特殊费用的决算方式另行确定。 第十七条 慢性病定点零售药店年度医药费用决算及清算方案，由医保经办机构根据当年基金支出状况及各定点机构年度考核情况进行编制，并于当年4月底前执行完毕。 第十八条 全年医疗保险基金总决算后，累计结余量支撑月数超过6个月或当年基本医疗保险基金有结余，则可以对决算额低于实际发生额的定点机构按规定的比例进行补偿。 第十九条 全年补偿总额及补偿方案由经办机构根据当年基金收支情况和各定点机构年度考核情况提出，报人社、财政行政部门批准。 第二十条 每年4月底前，经办机构应对上年度各定点机构发生的医疗费用进行清算。对于决算额加上补偿额超过已支付额的定点机构，由经办机构按规定支付清算款；对于已支付额超过决算额的定点机构，由经办机构在下一年度预付款中扣除。 一般费用清算额＝决算额＋补偿额－已支付额。第五章 附 则 第二十一条 参保人员在定点机构现金支付后再向医保经办机构申请报销的费用，计入该定点机构预决算额度内。 第二十二条 因大规模暴发性传染病或受自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。 第二十三条 建立由人力资源和社会保障局牵头，市财政、卫生等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。 第二十四条 本办法自2015年1月1日起实施，有效期暂定3年，过去有关医疗保险费用结算的文件同时废止。 第二十五条 本办法各县（市）可参照执行。

　　为有效减轻重大疾病参合农民的经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，根据安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会【2012】1012号）和安徽省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）的通知》（皖卫农[2013]7号）精神，以及《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》（项目编号：AH-F20130045）和《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购合同》［任务号：RWSC(T)2013001］要求，结合我县新农合运行实际，制定本方案。一、资金筹集新农合大病保险资金原则上控制在参合年度每参合人口12元，在统筹资金中予以安排，切块列支。二、资金管理确定一家获得省招标大病保险资格的保险公司，承办新农合大病保险。保险公司必须专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金账户；政策性亏损部分，新农合基金与保险公司分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由保险公司承担。三、资金用途及合规费用范围（一）资金用途1、支付新农合大病保险补偿费用；2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。（二）大病保险补偿范围：参合年度内，参合农民住院(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院、大额门诊)新农合基本补偿后，累计个人自付合格费用，列入大病保险补偿范围。新农合大病保险合格费用不包括：1、新农合基本补偿住院起付标准以下费用。2、非定点医疗机构包括：省内非定点医疗机构、纳入预警管理的省外医疗机构以及省外二级以下医院（除乡镇卫生院）。3、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。4、重复参加基本医疗保险患者发生的医药费用。5、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。6、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。四、补偿标准（一）起付线大病保险起付线为2万元。（二）合格费用计算公式大病保险合格费用=参合农民住院年度累计费用-新农合基本补偿金-大病保险不合格费用-大病保险起付线。（三）大病保险分段补偿比例合格费用，分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。新农合大病保险合格费用分段补偿比例（%） 合格可补偿费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上 补偿比例 2万 40% 60% 注：参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院即时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。五、补偿办法（一）补偿次序。参合患者先办理新农合基本补偿，后办理大病保险补偿。（二）补偿地点1、在县新农合管理中心，由保险公司派驻专业人员办理大病保险结报。2、保险公司积极开发大病保险理赔操作系统，并与新农合信息系统、定点医疗机构HIS系统数据对接，实行即时结报和“一站式”服务。（三）基金结算流程1、参合患者在即时结报的定点医疗机构办理新农合补偿，打印新农合补偿结算表时，同时打印大病保险结算表；在县新农合管理中心办理新农合补偿，在完成新农合基本补偿后，再到保险公司专门窗口办理大病保险补偿。2、定点医疗机构按时把大病保险结报汇总表、个人结算表签字盖章与新农合结报资料一同报新农合管理中心，保险公司按时在新农合管理中心收集和复印相关资料（新农合管理中心盖章）。大病保险资金先由新农合基金垫付给定点医疗机构，后由保险公司回拨。3、保险公司按季度申请预付资金，年终统一结算。（四）补偿材料按照必要与简便原则，凭下列材料（复印件由新农合管理中心盖章）办理补偿：1、参合患者身份证或户口簿原件；2、大病保险结算单；3、医疗机构费用发票复印件；4、费用清单（仅限在县合管中心结算）；5、出院小结。六、其他要求（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度，保险公司、县合管中心、各乡镇、各定点医疗机构等应做好舆论宣传和政策解释。（二）本方案自2014年7月1日起实施。（三）本方案由县新农合管理中心负责解释。潜山县财政局 潜山县卫生局2014年4月29日